Prontuário Orientado por Problemas e Evidências - Do papel ao prontuário eletrônico
Propostas para ampliar as potencialidades do Prontuário Orientado por Problemas e Evidências em sistemas eletrônicos e registros em papel
Antonio Alberto Lopes
O Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) segue os princípios do Prontuário Orientado por Problemas proposto por Lawrence Weed. Baseado no conceito de problema clínico e na utilização das notas de evolução clínica no modelo SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano), o POPE tem como objetivos fortalecer o raciocínio clínico, aprimorar a comunicação entre profissionais, favorecer a continuidade do cuidado e ampliar o potencial do prontuário na assistência, no ensino e na pesquisa.
Este manual revisa os fundamentos do POPE, discutindo o conceito de problema clínico que não deve ser uma suposição para justificar sua inclusão na lista de problemas. Assim, um problema inicialmente registrado como "dispneia aos esforços" poderá ser reformulado, à medida que novas evidências clínicas se tornem disponíveis, como "insuficiência cardíaca" e, posteriormente, como "insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida". O manual apresenta orientações para elaboração e atualização da lista de problemas, a utilização do SOAP e exemplos de aplicação em diferentes cenários.
Enquanto mantém os princípios do prontuário orientado por problemas, este manual apresenta propostas para ampliar as potencialidades da lista de problemas e das notas SOAP nos prontuários eletrônicos e em papel. Particularmente, propõe que a lista de problemas possa ser visualizada tanto pela ordem cronológica de detecção quanto pela prioridade clínica, funcionalidade frequentemente ausente em prontuários eletrônicos que deixaram de adotar a organização orientada por problemas, inclusive em hospitais universitários de ensino no Brasil. O manual mostra também que as notas de evolução no modelo SOAP devem apresentar os problemas ativos segundo sua prioridade clínica, preservando sua numeração original de detecção.
Ao integrar os princípios fundamentais do Prontuário Orientado por Problemas às possibilidades oferecidas pelo ambiente digital, este manual contribui para o aprimoramento de prontuários eletrônicos que fortaleçam o cuidado centrado no paciente, o raciocínio clínico estruturado, a condução diagnóstica e terapêutica orientadas por evidências clínicas e científicas e a segurança do paciente, por meio da melhor organização das informações clínicas e da redução do risco de erros assistenciais. Os princípios do POPE também oferecem uma estratégia para o ensino do raciocínio clínico desde os primeiros anos da graduação médica, independentemente de as anotações dos estudantes serem feitas em papel ou em prontuários eletrônicos.
